Lokalny nr ref. zgłoszenia:

Raport:

początkowy

uzupełniający

Data otrzymania zgłoszenia (dzień 0):

PACJENT

PACJENT

Inicjały pacjenta

Wiek w momencie wystąpienia zdarzenia

Płeć

kobieta

mężczyzna

Wzrost

Waga

Data wystąpienia objawów

Data ustąpienia objawów

Działanie niepożądane

Działanie niepożądane

Opis przypadku (diagnoza i/lub objawy, badania, leczenie):

Czy działa niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania podejrzanego(ych) leku(ów)?

Tak

Nie

Nie wiadomo

Nie dotyczy

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu podejrzanego(ych) leku(ów)?

Tak

Nie

Nie wiadomo

Nie dotyczy

Historia medyczna / nadwrażliwoiści (alergie):

Brak informacji, ale pytanie zadane.

Klasyfikacja ciężkości niepożądanego działania produktu leczniczego (zaznacz właściwe):

zgon (data poniżej)

zagrożenie życia

hospitalizacja lub jej przedłużenie

trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności

wady wrodzone

data zgonu:

Stan wg zgłaszającego:

powrót do zdrowia (data poniżej)

poprawa stanu pacjenta

brak powrotu do zdrowia

powrót do zdrowia z trwałymi następstwami

pacjent zmarł

nie wiadomo

data powrotu do zdrowia:

STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE

STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE

Podejrzane produkty lecznicze:

Leki towarzyszące:

ŹRÓDŁO ZGŁOSZENIA

ŹRÓDŁO ZGŁOSZENIA

Wybierz: -- Select an option -- lekarz / lekarz dentysta farmaceuta pielęgniarka lub inna osoba wykonująca zawód medyczny pacjent Urząd Rejestracji literatura naukowa inne (wymień):

inne, jakie:

WYŚLIJ